सध्याच्या काळात विविध कारणांमुळे वाढलेला रुग्णालयीन खर्चाचा भार आरोग्य विम्यामुळे म्हणजेच हेल्थ इन्शुरन्समुळे हलका होतो. मात्र, इन्शुरन्स क्‍लेम नाकारल्यास पॉलिसीधारक आणि विमा कंपनी यांच्यात नेहमीच वाद होत असतात. एखाद्याने खोटी माहिती दिली किंवा पूर्वीच्या आजाराची महत्त्वाची माहितीच दडवून ठेवल्यास विमा कंपनीकडून क्‍लेम फेटाळला जाऊ शकतो. परंतु, कंपनीनेच गैरमार्गाचा अवलंब करून क्‍लेम नाकारल्यास संबंधित कंपनीला न्यायालयाने मोठा दंड ठोठावल्याची घटना नुकतीच घडली. आयसीआयसीआय प्रूडेन्शियल लाइफ इन्शुरन्स कंपनी वि. दत्तात्रेय गुजर या याचिकेवर निकाल देताना राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाने संबंधित विमा कंपनी आणि डॉक्टर यांना दणका दिला आहे.
या प्रकरणाची थोडक्‍यात हकीकत पाहूया. तक्रारदाराने 2008 मध्ये आयसीआयसीआय प्रू-हॉस्पिटल केअर पॉलिसी घेतली. 2008 ते 2012 पर्यंत तक्रारदारास कोणताही आजार उद्‌भवला नाही. मात्र, 2012 मध्ये किडनीच्या आजारामुळे तक्रारदाराला बॉम्बे हॉस्पिटलमध्ये उपचारासाठी दाखल व्हावे लागते. डायलेसिस आदी उपचारानंतर तक्रारदाराला किडनी- ट्रान्सप्लांट करावी लागते आणि या सर्वांचा खर्च सुमारे रु. 5,52,375 रु. येतो आणि त्याप्रमाणे संबंधित विमा कंपनीकडे तक्रादार क्‍लेम दाखल करतो. मात्र, तक्रारदाराने डायबेटिस आणि हाय-ब्लडप्रेशर या आजारांची माहिती दडवली, असे कारण सांगून विमा कंपनी क्‍लेम फेटाळून लावते आणि त्यासाठी डॉ. राजेंद्र चांदोरकर या बालरोगतज्ज्ञाने दिलेल्या सर्टिफिकेटचा आधार घेते. पण, त्याविरुद्ध तक्रारदार जिल्हा ग्राहक मंचाकडे दाद मागतो.
इन्शुरन्स कायद्याच्या कलम 45 अन्वये पॉलिसी घेऊन दोन वर्षे झाल्यानंतर त्यातील माहितीच्या सत्यतेबद्दल कंपनीला शंका उपस्थित करता येत नाही आणि तांत्रिक कारणाने जर का क्‍लेम फेटाळला असेल, तर अमलेंदू साहू वि. ओरिएंटल इन्शुरन्स कंपनी या सर्वोच्च न्यायालयाच्या 2010 च्या निकालानुसार विमा कंपनीने क्‍लेमच्या 75 टक्के रक्कम द्यावी, असे नमूद करून जिल्हा ग्राहक मंच संबंधित विमा कंपनीला सुमारे रु. 4,15,030 रक्कम देण्याचा हुकूम देते. त्याविरुद्ध विमा कंपनीने राज्य आयोगाकडे केलेले अपील फेटाळले जाते, त्यामुळे हे प्रकरण राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाकडे पोचते.
दोन्ही बाजूंचा युक्तिवाद ऐकून आणि कागदपत्रांचे अवलोकन करून राष्ट्रीय ग्राहक आयोग संबंधित विमा कंपनीची रिव्हिजन याचिका फेटाळून लावते. राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाने त्यांच्या निकालात (डॉ. एस. एम. कंठीकर, न्यायसभासद) विमा कंपनी आणि संबंधित डॉक्‍टरवर ताशेरे ओढले आहेत. संबंधित बालरोगतज्ज्ञाने पेशंटला न तपासताच सर्टिफिकेटमध्ये नमूद केले होते, की तक्रारदार दत्तात्रेय गुजर हे माझे गेल्या 10 वर्षांपासून पेशंट असून, सर्दी- खोकला- ताप अशा किरकोळ लक्षणांसाठी ते माझ्याकडे येत असतात. गुजर यांना गेल्या 10 वर्षांपासून डायबेटिस आणि हाय-ब्लडप्रेशरचा त्रास आहे.
राष्ट्रीय ग्राहक मंचाने नमूद केले, की एकतर संबंधित डॉक्टर हा फिजिशिअन किंवा एन्डोक्रोनॉलिजिस्ट नाही, त्यामुळे डायबेटिस आणि हाय-ब्लडप्रेशरबद्दल त्याला सर्टिफिकेट देता येईल की नाही? तसेच त्याने तक्रारदाराला खरोखरच तपासले असल्याबाबतचा कोणताही पुरावा न्यायालयापुढे आलेला नाही आणि दुसरीकडे बॉम्बे हॉस्पिटलच्या रेकॉर्डमध्येही तक्रारदाराला डायबेटिस आणि हाय-ब्लडप्रेशर असल्याचा उल्लेख नाही, त्यामुळे संबंधित डॉक्‍टरने दिलेले तथाकथित सर्टिफिकेट हे बनावट असल्याचे सिद्ध होते आणि त्यामुळे अशा डॉक्‍टरविरुद्ध महाराष्ट्र मेडिकल असोसिएशनने योग्य ती कारवाई करावी, असा आदेश आयोगाने देतानाच अशा बनावट सर्टिफिकेटच्या आधारे क्‍लेम फेटाळला म्हणून संबंधित विमा कंपनीला पाच लाख रुपयांचा दंडदेखील केला.
एकंदरीतच संपूर्ण प्रकरण त्या सर्टिफिकेटभोवती फिरते. याठिकाणी काही तांत्रिक मुद्देदेखील आहेत. समजा, संबंधित डॉक्‍टरने त्या पेशंटला खरोखरच तपासले, असे सिद्ध झाले असते, तर निकाल वेगळा लागला असता का? कारण कोणत्याही स्पेशलाइज्ड डॉक्‍टरने आधी एमबीबीएस ही बेसिक पदवी घेतलेलीच असते, त्यामुळे तो केवळ बालरोगतज्ज्ञ म्हणून प्रॅक्‍टिस करीत असला तरी त्यास प्रौढ माणसाचे ब्लडप्रेशर किंवा शुगरबद्दल मत देता येईल का नाही, हा प्रश्न उरतो. यापूर्वीदेखील “एम. डी. मेडिसिन’ डॉक्‍टरला स्वतःला “कार्डिओलॉजिस्ट’ म्हणवता येणार नाही, असा निकाल राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाने दिलेला आहे, तर दुसरीकडे इमर्जन्सीमध्ये “एम. डी. मेडिसिन’ डॉक्‍टरने “न्यूरॉलॉजी’चे उपचार दिले तरी चालतील, असेही निकाल आहेत. अशा “स्पेशलायझेशन’बद्दल कायद्यात सुसूत्रता आणणे गरजेचे आहे. असो. तरीदेखील या निर्णयामुळे विमा कंपनीला चुकीच्या पद्धतीने क्‍लेम फेटाळला म्हणून धडा मिळाला आहे आणि डॉक्‍टरांनीदेखील सर्टिफिकेट देताना ते विचारपूर्वक द्यायला हवे, असे वाटते.
शेवटी प्रत्येक प्रकरणातील वस्तुस्थिती वेगळी असू शकते, त्यामुळे वरील निकाल लागू होण्यासाठी वस्तुस्थिती जास्त महत्त्वाची ठरते.